ARTÍCULO ORIGINAL
Asociación de urinaria de sodio y potasio excreción con la presión arterial
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- VídeoSal.La hipertensión afecta a 1 mil millones de personas y es considerada como una de las principales causas de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia renal crónica. 1-4 ingesta de sodio se informó a ser un factor determinante modificables de hipertensión. 5,6 La Internacional Estudio de sal y la presión arterial (INTERSALT), 7 pero no en otro gran estudio, 8 mostraron una modesta asociación entre los niveles más altos de consumo de sodio y mayor presión arterial. Sin embargo, INTERSALT no era lo suficientemente grande como para determinar si la asociación varía según la región, características de los participantes, o los niveles de ingesta de sodio o de potasio. Sustancialmente se necesitan estudios más amplios para determinar la forma de la asociación entre la ingesta de sodio y la presión arterial y para determinar si la asociación difiere entre las diferentes poblaciones y regiones del mundo.Investigamos estas cuestiones comprendidas en el estudio prospectivo Urbano Rural Epidemiología (PURE), un estudio estableció grande, internacional, prospectivo, epidemiológico. 9 Nuestros objetivos fueron, en primer lugar, para estimar los niveles de ingesta de sodio y potasio (sobre la base de la excreción urinaria- datos) en general y de acuerdo a las zonas urbanas en comparación con el área rural, el nivel de ingresos del país, y la región geográfica y, en segundo lugar, para describir sus asociaciones con la presión arterial, en general y en los subgrupos principales.
MÉTODOS
Diseño del estudio y participantes
El estudio PURE matriculó 157.543 adultos de 35 a 70 años de edad a partir de 667 comunidades en 18 bajos, medios, y los países de altos ingresos en los 5 continentes 9,10 (para más detalles sobre la selección de participantes, véase la sección de Métodos en el anexo complementario , disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Los países fueron seleccionados de cuatro estratos de ingresos de acuerdo con la clasificación del Banco Mundial en 2006 sobre la base del ingreso nacional bruto per cápita: 4 países de bajos ingresos (Bangladesh, India, Pakistán y Zimbabwe), 4 países de ingreso medio bajo-(China , Colombia, Irán, y el territorio palestino ocupado), 7 países de renta media-alta (Argentina, Brasil, Chile, Malasia, Polonia, Sudáfrica y Turquía), y 3 países de altos ingresos (Canadá, Suecia y el Emiratos Árabes Unidos). La muestra definitiva fue de 102 216 participantes con una muestra de orina válida basal en ayunas por la mañana, de los cuales el 42% procedían de China. Las características basales de los participantes en nuestro estudio fueron generalmente similares a las características de los participantes en el estudio PURE general ( Tabla 1 TABLA 1Características de los participantes en el Estudio de sodio y el general PURE Cohort Study.).
Procedimientos del Estudio
A la llegada a la clínica por la mañana, cada participante proporcionó una muestra de orina en ayunas medio de la corriente, que se congeló a -20 hasta -70 ° C. Todas las muestras se envían en el empaquetado ambiente con el uso de cajas de envío STP-250 (Saf-T-Pak) para el Laboratorio de Investigación Clínica y Ensayos Clínicos del Hospital General de Hamilton en Hamilton, Ontario, Canadá (el laboratorio central de 15 países), o de un laboratorio regional en Beijing; Bangalore, India; o Kocaeli, Turquía, para los análisis con el uso de métodos normalizados. Evaluación física de cada participante incluido el peso, la altura, y dos grabaciones de presión arterial en reposo con el uso del Omron HEM-757 monitor digital automático (Omron Healthcare). Los métodos utilizados para llevar a cabo los análisis urinarios y las mediciones de la presión sanguínea se describen en la sección Métodos en el anexo complementario . La información sobre el historial médico y el uso de medicamentos se registró.Se utilizó la fórmula Kawasaki 11,12 para estimar las 24 horas la excreción urinaria de sodio y potasio de un espécimen en ayunas por la mañana y utilizamos estas estimaciones como sustitutos de ingesta de sodio y potasio. Un estudio de validación de la fórmula Kawasaki involucró 1083 personas de 11 países (Fig. S1 y S2 y el cuadro S1 en el anexo complementario ). 13 Este estudio mostró un coeficiente de correlación intraclase de intervalo de confianza del 0,71 (95% [IC]: 0,65 a 0,76 ) para la Kawasaki estimar contra la excreción de sodio medido 24 horas. En otro análisis del mismo estudio, el nivel medio de la presión arterial en distintos niveles de excreción de sodio fue similar para Kawasaki-estimado y medido la excreción de 24 horas (para la presión arterial sistólica, 127,4 mmHg y 128,3 mm Hg, respectivamente, en <3 g de sodio por día; 129,0 mm Hg y 129,5 mm Hg a 3 a 5 g por día, y 137,7 mm de Hg y 135,0 mm Hg a> 5 g por día), y la relación de las dos medidas con la presión arterial fue también similar ( P <0,001 para cada tendencia). 13Estudio de Supervisión y Conducta
El estudio fue diseñado por el último autor y fue supervisada por el tercero y último de los autores junto con el líder designado en cada país (véase el anexo complementario ). Todos los análisis fueron realizados por el primer autor. El primer autor asume la responsabilidad de los análisis y la interpretación de los datos y escribió el primer borrador del manuscrito con el segundo y último de los autores.El estudio PURE fue financiado por patrocinadores sin fines de lucro, gubernamentales y de la industria. Los financiadores del estudio no tuvieron ningún papel en su diseño o conducta, en la recolección, análisis o interpretación de los datos, o en la redacción del manuscrito. El estudio fue aprobado por los comités de ética en todos los centros participantes y en Ciencias de la Salud de Hamilton, Hamilton, Ontario, Canadá. Todos los participantes por escrito el consentimiento informado.Análisis estadístico
La media (± DE) de la excreción de sodio estimada y la excreción de potasio se calcularon para toda la cohorte y según el sexo, urbana o zona rural, el nivel de ingresos del país, y la región geográfica (África, China, Malasia, Oriente Medio, América del Norte y Europa, América del Sur y Asia del Sur), con ajuste por edad y sexo, en su caso. Multivariable de regresión lineal se utilizó para evaluar la asociación entre la excreción de electrolitos y la presión arterial. Se calculó la diferencia en la presión arterial sistólica y diastólica por 1 g (43,5 mmol) de la excreción de sodio o 1 g (25,6 mmol) de la excreción de potasio. Los participantes se dividieron en grupos sobre la base de incrementos de 1 g por día en la excreción urinaria de sodio y del incremento de 0,25 g por día en la excreción de potasio. Se realizó un análisis de covarianza, con las pruebas de tendencia lineal, para comparar la presión arterial media entre los grupos definidos sobre la base de la excreción de sodio o la excreción de potasio, con ajuste por covariables se sabe están asociados con la presión arterial, incluyendo la edad, el sexo, el nivel educativo , índice de masa corporal, consumo de alcohol, y la región geográfica. En la evaluación de las asociaciones de la excreción de sodio con la presión arterial, se investigó la influencia de la edad, la ubicación geográfica, el estado de la hipertensión, la ingesta de alcohol, índice de masa corporal, y la excreción de potasio, mediante pruebas de interacción. El efecto de excreción de sodio o de potasio sobre la presión arterial se evaluó adicionalmente en diferentes niveles de sodio o la excreción de potasio.Para explorar el efecto del sesgo de dilución de regresión, se realizó un análisis secundario utilizando la excreción estimado "habitual" de sodio y de potasio, según lo descrito por los estudios prospectivos Colaboración 14 (la relación de dilución de regresión se calculó sobre la base de la medición de la línea de base y la nueva medición en 30 a 90 días en 448 participantes). Se utilizó la regresión lineal para evaluar la asociación de la relación urinaria de sodio-potasio con la presión arterial, de ajustar por las mismas covariables. Los análisis estadísticos se realizaron con el uso de software SAS, versión 9.3 (SAS Institute).RESULTADOS
Características de los participantes del estudio
Las características de los 102.216 participantes se muestran en la Tabla 1 , y en las Tablas S2 y S3 en el anexo complementario . media de la excreción de sodio se estimó en 4,93 ± 1,73 g, y la excreción de potasio se estimó en 2,12 ± 0,60 g, con mayor significa La excreción en los hombres que en las mujeres (p <0,001 para el sodio y el potasio).Los patrones de Sodio y Potasio excreción
En general, el 43,5% de la población tenía una excreción de sodio estimada de más de 5 g por día, el 45,9% entre 3 y 5 g por día, y un 10,6% inferior a 3 g por día (3,3% tienen una excreción <2.3 g por día , y 0.6% <1.5 g por día). Después del ajuste para el sesgo de dilución de regresión, el 2,1% de los participantes tenía una excreción de sodio estimada de menos de 3 g por día, y sólo el 0,2% tienen excreción de menos de 2,3 g por día ( Figura 1A FIGURA 1Distribución de Sodio y Potasio La excreción en 102.216 participantes del estudio.). En general, 7,9% de los participantes tenía una excreción de potasio estimado de más de 3 g por día ( Figura 1B ).
La excreción de sodio estimado fue mayor en las zonas rurales que en las urbanas (P <0,001), mientras que la excreción de potasio estimado fue mayor en las zonas urbanas (P <0,001) (Tablas S2 y S3 en el anexo complementario ). El ingreso per cápita nacional bruto se asoció inversamente con la excreción de sodio estimada y positivamente asociada con la excreción de potasio estimado (P <0,001 para las tendencias). La excreción de sodio estimada media varió de 3,78 g por día en Malasia a 5,59 g por día en China. La excreción de potasio estimado promedio oscilaban entre 1,70 g por día en el sur de Asia (Bangladesh, India y Pakistán) a 2,46 g por día en Canadá y Europa (Polonia y Suecia).Urinaria de sodio y la excreción de la presión arterial
Después de ajustar por covariables, se encontró una relación positiva significativa entre la excreción de sodio estimada y la presión arterial sistólica (p <0.001 para la tendencia) y entre la excreción de sodio estimada y la presión diastólica arterial (P <0.001 para la tendencia) ( Figura 2A y 2B FIGURA 2Media presión arterial sistólica y diastólica Según la excreción de sodio.). Por cada incremento de 1 g en la excreción de sodio estimada, hubo un incremento de 1,46 mm Hg en la presión arterial sistólica (p <0,001) y un incremento de 0,54 mm Hg en la diastólica presión (P <0,001). Después de corregir el sesgo de dilución de regresión y de ajustar por covariables, se observó una pendiente más pronunciada (un incremento mayor en la presión arterial durante un mínimo de 1-g en la excreción de sodio estimado) para la asociación entre la excreción de sodio habitual estimada y la presión arterial, con un incremento de 2,11 mm Hg en la presión arterial sistólica por gramo y un incremento de 0,78 mm Hg en la presión arterial diastólica por gramo (P <0,001 para ambas comparaciones).
Se observó que la relación positiva entre la excreción de sodio y la presión arterial en todas las regiones geográficas. La pendiente de la asociación, sin embargo, fue menos pronunciada en el Oriente Medio (Irán, Turquía, los Emiratos Árabes Unidos, y el territorio palestino ocupado) que en la mayoría de las otras regiones estudiadas (p <0,001 para la interacción).La relación de la excreción de sodio estimada con la presión arterial sistólica era no lineal, con una pendiente significativamente más pronunciada para la asociación a un nivel de excreción de sodio de más de 5 g por día (2,58 mm Hg por gramo de sodio; 95% CI, 2,38 a 2,78 , P <0,001 para la comparación de la pendiente con una inclinación de 0) que en un nivel de excreción de 3 a 5 g por día (1,74 mm Hg por gramo; 95% CI, 1.29 a 2.19, p <0,001) o menos a 3 g por día (0,74 mm Hg por gramo, IC 95%, -0,36 a 1,84, p = 0,19) (p <0,001 para la interacción) ( Figura 2A y Figura 3A FIGURA 3parcelas forestales de Cambios en la presión arterial sistólica y diastólica por cada 1-g aumento en la excreción de sodio.). Se observaron resultados similares para la presión arterial diastólica (p <0,001 para la interacción) ( Figura 2B y Figura 3B ).
Urinaria de potasio y la excreción de la presión arterial
Se observó una asociación inversa significativa entre la excreción de potasio estimada y la presión arterial sistólica después de ajustar por covariables (P <0,001) (Fig. S3 en el anexo complementario ). Por cada incremento de 1 g en la excreción de potasio estimado por día, hubo una disminución de 0,75 mm Hg en la presión arterial sistólica (p <0,001) y una disminución de 0,06 mm Hg en la presión arterial diastólica (p = 0,33). Los decrementos fueron mayores después de la corrección para el sesgo de dilución de regresión (1.08 mm Hg y 0,09 mm Hg, respectivamente). Hubo una relación inversa fuerte entre la excreción de potasio y la presión arterial en China que en las otras regiones geográficas estudiadas (P <0,001 para la interacción).-Sodio-Potasio de victorias y de la presión arterial
Después de ajustar por covariables, se observó una asociación fuerte y lineal entre la proporción estimada en sodio-potasio y la presión arterial sistólica (p <0.001 para la tendencia) y entre el sodio-potasio relación y la presión arterial diastólica (p <0,001 para tendencia), aunque la pendiente de esta asociación fue significativamente más pronunciado en China que en otros países (p <0,001 para la interacción). Un incremento de 1-SD en la proporción estimada en sodio-potasio (de 3,26) se asoció con incrementos de 2,30 mm Hg en la presión arterial sistólica y 0,78 mm Hg en la presión arterial diastólica (p <0,001 para ambas comparaciones). Se observaron las más altas presiones de sangre en el grupo con la mayor excreción de sodio estimada y la excreción de potasio estimado más bajo (diferencia del grupo con el menor excreción de sodio y la excreción de potasio más alto, 12 mm Hg en la presión sistólica y 5 mm Hg en la presión diastólica, P < 0,001 para la interacción) ( Figura 4 FIGURA 4Mean presión arterial sistólica y diastólica Según la excreción de sodio y el potasio.).
Sensibilidad y de subgrupos Los análisis
Exclusión de los 8637 participantes con enfermedad cardiovascular (que tuvo un incremento de 2,11 mm Hg en la presión arterial sistólica por 1-g incremento en la excreción de sodio), los 14.856 participantes que recibían tratamiento antihipertensivo (que tuvieron un incremento de 2.24 mm Hg por gramo), o los 43.042 participantes procedentes de China (que tuvieron un incremento de 2.10 mm Hg por gramo) no alteró significativamente los resultados de la asociación. excreción de sodio estimada fue más fuertemente asociado con el aumento de presión arterial sistólica y diastólica en personas con hipertensión arterial (incremento de 2,49 mm Hg en la presión sistólica por gramo) que en aquellos sin hipertensión (1,30 mm Hg en la presión sistólica por gramo; P <0,001 para la interacción) ( Figura 3A y 3B .) También hubo una tendencia significativa según la edad, con una pendiente más pronunciada de asociación con la excreción de sodio estimada en personas mayores de 55 años de edad (2,97 mm Hg en la presión sistólica por gramo) que en los de 45 a 55 años de edad (2,43 mm Hg por gramo) o los menores de 45 años de edad (1,96 mm Hg por gramo; P <0,001 para la interacción) ( Figura 3A y 3B ). excreción de potasio Superior estimado se asoció con una relación inversa más pronunciada con la presión arterial sistólica y diastólica entre las personas con mayores niveles de excreción de sodio estimado, así como entre las personas mayores, las personas con hipertensión , y los que tienen un mayor índice de masa corporal (P <0.001 para la interacción para todas las comparaciones).DISCUSIÓN
En este estudio de 102 216 adultos de 18 países y 5 continentes, se encontró una relación positiva pero no uniforme entre la excreción de sodio estimada y la presión arterial. Encontramos una fuerte pendiente para esta asociación entre los participantes del estudio con la excreción de sodio de más de 5 g por día, una modesta asociación entre aquellos con la excreción de sodio de 3 a 5 g por día, y no hay asociación significativa entre aquellos con la excreción de sodio de menos de 3 g por día. Además, la pendiente de la asociación fue más pronunciada entre las personas con hipertensión que entre los que no hipertensión y fue más pronunciada al aumentar la edad. Para la excreción de potasio estimado, encontramos una asociación inversa significativa con la presión arterial sistólica, con fuertes pendientes de asociación entre las personas con hipertensión, las personas mayores, y las personas obesas.En el estudio PURE, la pendiente de la relación general entre la excreción de sodio estimada y la presión arterial fue sustancialmente más pronunciada que la reportada en INTERSALT (incrementos de 1,46 mm Hg en la presión sistólica por gramo y 0,54 mm Hg en la presión diastólica por gramo frente a incrementos de 0,94 mm de Hg por gramo y 0,03 mm Hg por gramo, respectivamente). A diferencia INTERSALT, el estudio PURE incluido a las personas mayores de 59 años de edad, y tenía una cohorte más amplia de China (42% de todos los participantes frente a 6%), donde la excreción de sodio promedio estimado fue mayor que en otros países (5,59 g por día frente a 4,45 g por día). Sin embargo, cuando se excluyeron China y restringido nuestro análisis a las personas menores de 60 años de edad, los incrementos no cambiaron sustancialmente (1,24 mm Hg en la presión sistólica por gramo de sodio y 0,63 mm Hg en la presión diastólica por gramo).Las guías actuales recomiendan un consumo máximo de sodio entre 1,5 y 2,4 g por día. 15 Estas recomendaciones se basan en ensayos a corto plazo muestran una reducción moderada de la presión arterial con la reducción de sodio en la dieta. La mayoría de estos estudios examinó el importe de la reducción en la ingesta de sodio, pero no el nivel de referencia de la ingesta de sodio.16 Los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH) ensayo 17 mostró una reducción de la presión arterial más marcada en los participantes que redujeron su ingesta de sodio durante un período de 30 días a partir de 2,5 g por día a 1,5 g por día que en aquellos que reduce su consumo de 3,3 g por día a 2,5 g por día. Sin embargo, el estudio DASH difería del estudio PURE en numerosos aspectos, excepto diseño del estudio. Más del 50% de los participantes en el estudio DASH tenían hipertensión o prehipertensión, más del 50% de los participantes eran de ascendencia africana, la ingesta de potasio fue notablemente menor que en la población general de Estados Unidos, el estudio incluyó sólo 412 personas, y una gama limitada de Se estudió la ingesta de sodio (de 1,5 a 3,3 g por día). En el estudio PURE, muy pocos participantes tenían una ingesta de sodio estimada de menos de 2,3 g por día, y casi ninguno tenía un consumo de menos de 1,5 g por día. Esto sugiere que, en la actualidad, el consumo humano de muy bajas cantidades de sodio por períodos prolongados es rara.Las personas con hipertensión tenían mayores aumentos en la presión arterial por 1-g incremento de la excreción de sodio estimado de personas normotensas, un hallazgo que es consistente con los de un reciente meta-análisis de ensayos con una intervención de reducción de sodio. 16Nuestro hallazgo de una pronunciada pendiente de asociación entre las personas mayores que entre los jóvenes también es compatible con los datos anteriores, como los de INTERSALT. 7La relación inversa significativa entre la excreción de potasio estimada y la presión arterial es consistente con los resultados de INTERSALT (decrementos de 0,65 mm Hg en la presión sistólica por gramo de potasio y 0,42 mm Hg en la presión diastólica por gramo), 7 estudios de población en los Estados Unidos 18 , 19 y Europa, 8 y una revisión reciente. 20 En el ensayo DASH, los efectos del sodio fueron modificados por la cantidad de potasio en la dieta. 17 De manera similar, se encontró que la excreción de sodio estimada alta, cuando se combina con la excreción de potasio estimado baja , se asoció con significativamente más alta la presión arterial que cualquiera de la excreción de sodio estimado alta solo o excreción de potasio estimado bajo solo y se asoció con sustancialmente más alta la presión arterial que era la excreción de sodio de baja estimado con la excreción de potasio estimado alto. Estos hallazgos sugieren que el efecto del sodio sobre la presión arterial depende de la dieta de fondo. 21Una posible limitación de nuestro estudio puede ser el método de estimación de ingesta de sodio y de potasio a partir de una muestra de orina de la mañana en ayunas y el uso de una estimación fórmula derivada de la excreción urinaria de 24 horas. En nuestro estudio de validación, se encontró un coeficiente de correlación intraclase de 0,71 entre nuestro método y las medidas reales de 24 horas de sodio en la orina. Con nuestro método, hay una sobreestimación del 10% de la excreción de sodio de 24 horas, lo que indica que la verdadera gama de admisión en la que se puede producir la fuerza de la asociación entre la ingesta de sodio y los cambios de presión arterial en un nivel ligeramente inferior de la ingesta de sodio (un hallazgo que también es relevante para el artículo de O'Donnell et al., 22 en este número de la Revista ). En nuestro estudio de validación, la fórmula de Kawasaki se encontró que era más fiable que otros dos métodos para la estimación de la excreción de las 24 horas de sodio urinario (el método INTERSALT y el método de Tanaka). 11-13medición real de la excreción urinaria de 24 horas, con repetidas medición para determinar la ingesta habitual (es decir, para dar cuenta de la variabilidad en el día a día), sería lo ideal. Sin embargo, este enfoque no es práctico para los esfuerzos a gran escala, tales como el estudio PURE. Nuestro enfoque es probablemente menos fiable para estimar la ingesta de potasio que para la estimación de la ingesta de sodio, porque la proporción de consumo de potasio que se excreta en la orina es menor que la proporción de sodio consumido que se excreta. 23Otra posible limitación de nuestro estudio es que un enfoque de muestreo probabilístico cierto no se llevó a cabo para seleccionar la población estudiada. Tal procedimiento no era viable, dadas las limitaciones del estudio de la excreción de sodio en una amplia gama de países y entornos. Por otra parte, los países de bajos ingresos estaban subrepresentados en la muestra final del estudio, debido a que una proporción considerable de las muestras de orina en la India tuvo que ser desechado debido a un almacenamiento prolongado en condiciones subóptimas. Sin embargo, nuestro enfoque no debe comprometer la magnitud y la forma de asociación entre la excreción de sodio estimada y la presión arterial entre los participantes en el estudio. Por otra parte, dado su carácter epidemiológico, nuestro estudio no midió el efecto de cambiar la ingesta de sodio y potasio. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que la evaluación de la relación entre la ingesta de sodio y la presión arterial deben tener en cuenta el nivel de ingesta de sodio en la población, la edad de los participantes, y si los participantes tienen hipertensión.En conclusión, nuestro estudio de sodio estimada y la excreción de potasio, como sustituto de la ingesta, y las grabaciones de la presión arterial en 102.216 adultos de 18 países mostró una asociación no lineal de la excreción de sodio y potasio con la presión arterial, que fue más pronunciada entre las personas que consumen alta dietas -Sodio, las personas con hipertensión, y las personas mayores.
